RICHIESTA RIMBORSO SPESE
(DOCENTI, RICERCATORI, PERSONALE TECNICO/AMMINISTRATIVO, BORSISTI, DOTTORANDI, SPECIALIZZANDI, ASSEGNISTI DI RICERCA E LAVORATORI PARASUBORDINATI)
Il/La sottoscritta____________________________________ qualifica____________________________ matricola____________
Avendo eseguito la missione da FIRENZE a __________________________________________ come di seguito indicato:
Inizio missione	Ore	Fine missione	Ore	
				
Richiede che venga liquidato:
 il trattamento di missione con rimborso documentato in conformità dell’art.1 del D.I. 23/03/2011
Ovvero
 il trattamento alternativo di missione come previsto dall’ art.4 del D.I. 23/03/2011
Allega i documenti originali delle spese sostenute di cui richiede il rimborso come da tabella allegata.

Il/la sottoscritto/a DICHIARA:
 di NON aver ricevuto alcuna anticipazione per la suddetta missione	 di aver ricevuto per la suddetta missione l’anticipazione di € ________________________	
 di NON aver fruito di vitto o alloggio gratuito	 di aver fruito di alloggio gratuito fornito dall’Amministrazione, da Istituzioni Comunitarie, da Stati Esteri o da soggetti privati.	
 di NON aver chiesto alcun rimborso o concorso di spese da terzi e si impegna di non chiederlo	 di aver ricevuto il rimborso o concorso di spese da terzi per € _______________________ (da detrarre)	
 di NON aver usufruito della carta di credito della UADR	 di aver usufruito della carta di credito UNIFI	
 di aver iniziato il viaggio di ritorno da: ___________________________ alle ore ____________ del giorno___________	
 di aver pernottato in albergo di ___________ categoria	
 di aver percorso con mezzo proprio* km __________________ (allega mappa per una indicazione di massima dei chilometri percorsi)
* N.B.: il pagamento dell’indennità chilometrica spetta soltanto al personale strutturato non contrattualizzato (docenti e ricercatori). Per i non strutturati è obbligatorio allegare le ricevute delle spese effettivamente sostenute (scontrino carburante).	
Il sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa (indicare la tipologia, es. iscrizione, hotel) _______________________ 
•	ha presentato ricevuta/e non originale/i di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, 
•	dichiara di avere effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne a terzi e si impegna inoltre, a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il/i documento/i in questione (art.8 comma 2 Regolamento missioni).

Il richiedente _______________________________
Il/la sottoscritta è consapevole di:
•	essere soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale dalle leggi speciali in materia, qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi o esibisca atti contenenti dati non rispondenti a verità (art.76 e DPR 445/2000);
•	decadere dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (art.71 e art.75 DPR 445/2000)
•	essere inserito nel gruppo di ricerca
Il richiedente _______________________________

Data _______________
SI AUTORIZZA IL RIMBORSO DELLE SPESE
L’Assegnatario dei fondi – Il responsabile del Progetto di Ricerca

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Allegato – Tabella riepilogo spese
Documenti originali allegati	
N. Allegato	Tipologia di spesa		
	Viaggio (*)	Albergo	Iscrizione convegni	Vitto	Altro	Descrizione

(*) per i km percorsi con mezzo proprio ricordarsi di allegare mappa	
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