RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE CONVEGNO A FIRENZE
(DOCENTI, RICERCATORI, PERSONALE TECNICO/AMMINISTRATIVO, BORSISTI, DOTTORANDI, SPECIALIZZANDI, ASSEGNISTI DI RICERCA E LAVORATORI PARASUBORDINATI)

Il/la sottoscritto/a ________________________________________________ qualifica ______________________matricola	

Avendo partecipato al convegno a Firenze   __________________(titolo)________________________________ in data_____________
Allega i documenti originali delle spese sostenute di cui richiede il rimborso sul progetto ______________________________________ come da tabella sotto:
Il/La sottoscritto/a DICHIARA:

•	di aver ricevuto il rimborso o concorso di spese da terzi per €  _______________ (da detrarre)
•	di NON aver chiesto alcun rimborso o concorso di spese a terzi e si impegna di non chiederlo 

Il/La sottoscritto/a fa presente che, relativamente alla spesa del (indicare la tipologia, es. iscrizione) ________________________ ha presentato ricevuta/e non originale/i completa/e di tutti gli elementi indispensabili per la liquidazione in quanto ha usufruito di un servizio acquistato on-line. A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver effettivamente sostenuto la spesa, si impegna a non richiederne il rimborso a terzi e si impegna inoltre a riversare il relativo ammontare, nel caso in cui gli organi preposti al controllo di regolarità amministrativa e contabile non ritenessero idoneo/i il documento/i in questione.)
	Il Richiedente	
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
-	è soggetto/a alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR 445/2000);
-	decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 DPR 445/2000).

Data ______________	Il Richiedente	

SI AUTORIZZA IL RIMBORSO DELLE SPESE

							  L’Assegnatario dei fondi/Il Responsabile del Progetto di Ricerca
							                   ______________________________

DOCUMENTI ORIGINALI ALLEGATI
	
Numero Allegato	Tipologia Spesa	Descrizione	
	Iscrizione Convegni	Altro		
1	□	□		
2	□	□		
3	□	□		
4	□	□