Al Servizio Prevenzione e Protezione 
Università degli Studi di Firenze

Al Medico Competente
Università degli Studi di Firenze

SCHEDA DI ACCESSO AL DIPARTIMENTO

Generalità dell’utente 

Nome						Cognome

C.F.						Numero di Matricola			_____	
Qualifica:
- Personale Strutturato				- Personale Non Strutturato
□ Tecnico						□ Specializzando 
□ Ricercatore						□ Dottorando 
□ Docente						□ Assegnista
□ Amministrativo ………………………….		□ Borsista
□ Altro						□ Contrattista
							□ Tirocinante
							□ Altro ………………………………………….

Data di scadenza del contratto (per i non strutturati*): _______________________________
*Assegnisti, borsisti, dottorandi, collaboratori e studenti. Per questi ultimi la data di fine rapporto coincide con quella di cessazione dall’attività che li espone a rischio (es. data di fine tirocino).

Residenza o Domicilio: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Recapito telefonico (possibilmente un cellulare):________________________________________

Indirizzo e-mail:__________________________________________________________________

Unità di Ricerca di appartenenza (indicare il docente responsabile): ________________________________________________________________________________

Progetto di Ricerca: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Vaccinazioni
l’Utente è stato sottoposto a vaccinazioni:
antitetanica		□  Sì		□  No
Se Sì specificare data e/o richiamo____________________________________________________

Anti epatite B		□  Sì		□  No
Se Sì specificare data e/o richiamo____________________________________________________

Altre Vaccinazioni ________________________________________________________________

Eventuali allergie:________________________________________________________________

Sorveglianza sanitaria
L’Utente è sottoposto a sorveglianza sanitaria da parte di questo di questo Ateneo:
□  SI’			□  NO
Rischi lavorativi
Barrare i rischi che l’attività svolta comporta.

VDT (utilizzo del videoterminale per almeno 20 ore alla settimana)
□  Sì		□  No

Chimico
□  Sì		□  No

Biologico
□  Sì		□  No
In caso di risposta affermativa specificare se si utilizzano campioni di origine umana__________________________________________________________________________
MOGM
□  Sì		□  No

Cancerogeni e Mutageni
□  Sì		□  No
In caso di risposta affermativa indicare:
1)	Sostanze e/o preparati_______________________________________________________
2)	Quantitativi utilizzati_________________________________________________________
3)	Tempo di esposizione________________________________________________________

Rumore
□  Sì		□  No

Movimentazione manuale carichi
□  Sì		□  No

Radiazioni ottiche artificiali
□  Sì		□  No
In caso di risposta affermativa specificare di quale tipo (es. laser, uva, uvb etc.)____________________________________________________________________________

Campi elettromagnetici
□  Sì		□  No

Vibrazioni
□  Sì		□  No

Amianto
□  Sì		□  No

Data di compilazione della presente scheda _________________________________

Firma dell’Utente		

___________________________

Firma del Responsabile Scientifico				Firma del Responsabile della Struttura

____________________________				________________________________

I dati trasmessi con la compilazione della scheda di accesso saranno trattati per le finalità della Sorveglianza Sanitaria nel rispetto della normativa prevista dal Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati Personali 2016/679 e dal D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali e ss.mm.ii. Per maggiori informazioni sulla protezione dati nell’Università degli Studi di Firenze vedi la pagina Protezione dati (https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html) sul sito web di Ateneo.
(solo per le donne) 
La sottoscritta dichiara inoltre di essere a conoscenza dell’obbligo di informare formalmente e tempestivamente il Direttore del Dipartimento (vedi art. 7 comma 5 del Regolamento di Ateneo per la salute e la sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro) 
https://www.unifi.it/upload/sub/normativa/dr_401_17_regolamento_salute_luoghi_lavoro.pdf, e il responsabile della ricerca, del proprio stato di gravidanza non appena accertato.

Data __________________			 

Firma dell’Utente _______________________